Arthrodèse de cheville

FICHE D’INFORMATION PATIENT N°9 :

Madame, monsieur, votre chirurgien vient de vous proposer une prise en charge chirurgicale pour votre pathologie du pied ou de la cheville.

Il vous a expliqué les modalités générales de cette prise en charge (alternatives thérapeutiques, déroulement de l’opération, suites opératoires, résultats prévisibles, mais aussi les principales complications possibles…). Ce formulaire est un outil supplémentaire que votre chirurgien met à votre disposition pour vous rappeler les points clefs de cette pathologie et vous permettre de revenir sur les points importants de l’opération à venir.

Celui-ci se tient également à votre disposition avant l’intervention pour répondre à nouveau à vos questions.

Fiche réalisée par la commission médico-juridique de l’Association Française de Chirurgie du Pied et de la Cheville (AFCP)

Fiche consultable en ligne sur les sites AFCP (https://www.afcp.com.fr/infos-publiques/infos-patients/) SOFCOT (http://www.sofcot.fr/Infos-public-Patients) ORTHORISQ (http://www.orthorisq.fr)

L'arthrose de la cheville correspond à l'usure mécanique des surfaces articulaires (le « cartilage ») qui la constituent. Sans ce cartilage qui les recouvre, les surfaces osseuses « frottent » l’une contre l’autre sans éléments d’interposition et de glissement.

L’ANATOMIE

La cheville est l'articulation qui unit la jambe au pied. Il s’agit d’une articulation essentielle, ayant non seulement une fonction d’appui au sol (tout en s’adaptant au terrain); mais permettant également le passage du pas et la marche. Elle est constituée sur le plan osseux : De l'extrémité inférieure du tibia. De l'extrémité inférieure de la fibula (le péroné). du talus (l'astragale). Cette articulation est maintenue par un manchon fibreux (la « capsule articulaire ») renforcée par des ligaments, notamment du côté externe et interne, assurant la stabilité de l'articulation.

Autour de l'articulation de la cheville passent des tendons importants pour le fonctionnement et la stabilité du pied :

• En avant sont situés les extenseurs, permettant les mobilités de l’articulation de la cheville, du médio-pied et même des orteils.

• En arrière sont situés les fléchisseurs, permettant la fonction de propulsion au niveau de la cheville mais permettant aussi la mobilité en flexion du médio-pied et des orteils.

On retrouve également, en avant comme en arrière de l’articulation de la cheville :

• Des éléments nerveux, responsables de la commande motrice des muscles et de la sensibilité de l’ensemble de la cheville et du pied (en jaune).
• Des éléments vasculaires artériels et veineux assurant la vascularisation depuis la cheville jusqu’aux orteils (en rouge).

Les mobilités de la cheville se font principalement en flexion plantaire (pointe de pied en bas) et en flexion dorsale (ou extension : pointe de pied vers le haut). Il existe également de manière plus limitée des mouvements en inclinaison médiale (varus) et latérale (valgus).

LA PATHOLOGIE (LE PROBLEME)

L'arthrose correspond à l'usure mécanique du cartilage de la cheville. Or c’est ce cartilage qui permet aux surfaces osseuses de « glisser » l’une contre l’autre. Cette arthrose peut être « primitive », c’est à dire sans cause particulière, mais peut aussi être favorisée par des caractéristiques morphologiques comme par le pied plat ou une déformation de l'axe du membre inférieur par exemple. Cette arthrose peut aussi être « secondaire », causée par

• Des séquelles de traumatismes anciens (entorse de la cheville avec une laxité articulaire résiduelle, séquelles de fracture de la cheville ou de la jambe…Ces séquelles peuvent entraîner la survenue d'une arthrose même très longtemps après le traumatisme.
• Des microtraumatismes répétés, notamment sportifs…

LA CLINIQUE

L'arthrose se manifeste généralement par :

• Des douleurs survenant lors de l'utilisation de la cheville (marche, course, station debout, conduite automobile…).
• Un enraidissement de la cheville diminuant les mobilités articulaires, notamment en flexion et/ou en extension.
• Un gonflement articulaire par épanchement de liquide synovial.

On peut également retrouver des craquements, des « blocages », une déviation de la cheville ou une boiterie. Ces symptômes sont variables selon les patients et le type d’arthrose, aboutissant à une limitation du périmètre de marche.

LE DIAGNOSTIC

L'arthrose est suspectée à l’interrogatoire sur les signes cliniques évoqués plus haut. L'examen médical peut retrouver une diminution des mobilités articulaires et parfois des signes en rapport avec une cause favorisante (laxité séquellaire d'entorse, déformation de l'axe de la cheville et du pied constitutionnelle ou séquellaire d'un traumatisme). Le diagnostic repose sur le bilan radiographique retrouvant une diminution de l'épaisseur du cartilage articulaire (pincement articulaire produisant un rapprochement des surfaces articulaires). Il peut s'y associer des « ostéophytes » (excroissances osseuses bordant les surfaces articulaires ou « bec de perroquet »). D’autres examens sont parfois utiles pour préciser les lésions, la cause éventuelle de l'arthrose et préparer l'intervention (scanner ou arthroscanner, IRM, clichés des axes des membres inférieurs, de l’axe de la cheville, échographie précisant l'état ligamentaire...).

LES TRAITEMENTS POSSIBLES

Le traitement médical (non chirurgical) est souvent le premier à être instauré. Il pourra ainsi être mis en place :

• La correction d'un excès de poids.
• Des traitements médicamenteux (antalgiques, anti inflammatoires, protecteurs du cartilage).
• De la kinésithérapie.
• Le port d'orthèses plantaires (réalisées par votre pédicure podologue) et de chaussures adaptées, corrigeant les axes mécaniques et limitant les mouvements les plus douloureux.
• Des injections intraarticulaires (corticoïdes, viscosupplémentation, produits dérivés du plasma) sont également possibles.

Le traitement chirurgical peut être proposé quand le traitement médical n’est pas efficace. Dans les stades les plus évolués, la chirurgie fera appel à deux types principaux d’intervention :

• Le blocage des surfaces articulaires ou « arthrodèse »
• La mise en place d’une prothèse de cheville, remplaçant les surfaces articulaires.

Dans certaines formes d’arthrose et avant d’envisager les deux interventions ci-dessus, on pourra également faire appel à un nettoyage articulaire avec notamment la résection de conflits osseux. Ce type d’intervention peut s’effectuer sous arthroscopie ou à ciel ouvert. Cela pourra être proposé en cas d’arthrose peu évoluée ou chez des sujets fragiles afin d’éviter des gestes plus lourds. Dans les formes d’arthrose débutantes avec comme facteur favorisant une désaxation (=défaut d’alignement du segment jambier), on pourra réaliser des « ostéotomies » (coupes osseuses réorientant les forces et les contraintes à l’appui).

L’ANESTHESIE

Une consultation préopératoire avec un médecin anesthésiste-réanimateur est obligatoire. Ce médecin vous expliquera, lors de cette consultation, les modalités et les choix possibles d’anesthésie adaptée à la chirurgie et à vos problèmes de santé. Lors de cette consultation, il sera également fait le point sur vos traitements médicamenteux. De nouveaux traitements pourront être mis en place, que cela soit avant ou après l’intervention. Les plus fréquemment utilisés sont des anticoagulants, des antibiotiques, des antalgiques, des anti-inflammatoires… ils comportent bien sûr des risques spécifiques. L’anesthésie opératoire pourra être locorégionale (anesthésie englobant un segment de membre, de la jambe aux orteils), rachidienne (anesthésie du bassin et des membres en piquant entre deux vertèbres) ou anesthésie générale. Une transfusion sanguine est parfois nécessaire dans les suites de cette chirurgie. Bien que le saignement soit généralement limité, des pathologies propres peuvent rendre l’apport de globules rouges nécessaire (anémie préopératoire, troubles de coagulation, traitement anticoagulant ou antiagrégants…). En cas de nettoyage articulaire simple, cette transfusion est plus exceptionnelle que dans les interventions plus lourdes (ostéotomie, prothèse, arthrodèse).

LES OPERATIONS

L’intervention se déroule généralement en position allongée sur le dos.Lors de votre passage au bloc opératoire, ne vous étonnez pas si l’on vous demande plusieurs fois votre identité, le côté à opérer (à votre arrivée, lors de votre installation…) : c’est une procédure obligatoire pour tous les patients (appelée « check-list de sécurité » et demandée par la Haute Autorité de santé (HAS)). Ces interventions sont de durée variable, de 30 min à 2 heures selon le type d'intervention. Un garrot peut être utilisé, pour interrompre temporairement l’arrivée de sang au niveau de la zone opératoire. Celui-ci peut être mis en place au niveau de la cuisse, de la jambe ou même de la cheville. Au cours de l’intervention, votre chirurgien peut se trouver face à une situation ou un événement imprévu ou inhabituel imposant des actes complémentaires ou différents de ceux qui étaient prévus initialement. Une fois réveillé et l’intervention terminée, la démarche de votre chirurgien et les actes réalisés vous seront expliqués.

> LE DEBRIDEMENT ARTICULAIRE. Dans les stades d’arthrose débutants, il a pour action de nettoyer l'articulation, par exemple en retirant des corps étrangers, des butoirs osseux… Il peut être effectué sous arthroscopie (les instruments et l'optique de la caméra étant alors introduits par de petites incisions centimétriques) ou en chirurgie classique avec une incision de plusieurs centimètres si le nettoyage doit être plus conséquent. Une immobilisation et/ou une période sans appui sont possibles en fonction des gestes réalisés. Ces interventions durent entre 30 min à 1h, en position à plat dos sur la table opératoire. Un petit coussin peut être placé sous la fesse pour orienter correctement la cheville.

L'ARTHRODESE DE LA CHEVILLE Elle consiste en un blocage de l'articulation de la cheville en faisant fusionner entre elles les surfaces articulaires abîmées (tibia et talus). Le positionnement de la cheville dépend de facteurs évoqués avec votre chirurgien (chaussage ultérieur, activité envisagée, morphologie propre, autre pathologie des membres inférieurs...).

L'intervention peut se dérouler:

• De façon conventionnelle avec une ou plusieurs cicatrices de plusieurs centimètres de longueur permettant d’intervenir sous contrôle de la vue.
• Sous arthroscopie avec introduction des instruments et de l'optique (caméra) par des incisions centimétriques ; auxquelles s’ajoutent de petites cicatrices pour la mise en place du matériel (vis, plaques…).

Cette intervention commence par le nettoyage du cartilage restant, l’avivement de l'os sous-jacent au niveau des surfaces articulaires usées (extrémité inférieure du tibia et de la partie supérieure du talus) afin de les mettre en contact et permettre leur consolidation.

Un apport d'os complémentaire est parfois nécessaire sous forme de greffe osseuse (par exemple prélevée sur une crête iliaque avec une autre incision). Cette intervention nécessite la fixation de l’arthrodèse par du matériel (vis, plaque, clou...) pour maintenir la cheville le temps que l'arthrodèse consolide. Il est parfois mis en place un drain pendant quelques jours pour éviter un hématome. Une immobilisation (plâtre, attelle...) est souvent nécessaire pendant quelques mois de même qu'une période sans appui, variable selon les cas et les techniques. Ces interventions durent de 1 à 2h, en position à plat dos sur la table opératoire. Un petit coussin peut être placé sous la fesse pour orienter correctement la cheville.

• LES OSTEOTOMIES DE LA PARTIE BASSE DE LA JAMBE (DITES « SUPRA-MALLEOLAIRES ») En cas d’arthrose débutante et favorisée par une désaxation de la partie basse de jambe, il peut être proposé la réalisation d'une fracture chirurgicale (coupe osseuse correctrice ou « ostéotomie »), visant à rétablir l'axe de la cheville et tenter de ralentir l'évolution de l’arthrose en harmonisant les contraintes mécaniques sur l’articulation de la cheville. Ces interventions nécessitent souvent l'implantation de matériel opératoire (plaques, vis, broches…) pour maintenir l'os en position de correction en attendant sa consolidation. Le plus souvent, il est mis en place un drain pendant quelques jours pour éviter un hématome.

Les suites opératoires font le plus souvent appel à une immobilisation (plâtre, attelle...) et au respect d’une période sans appui pendant plusieurs semaines. Parfois ces interventions sont un préalable pour qu'une seconde intervention au niveau de la cheville se déroule sur un squelette ayant retrouvé une anatomie plus habituelle. Ces interventions durent de 1 à 2h, en position à plat dos sur la table opératoire. Un petit coussin peut être placé sous la fesse pour orienter correctement la cheville.

• LA PROTHESE DE CHEVILLE Elle consiste à remplacer les surfaces articulaires usées (tibia et talus) par une prothèse articulaire. Elle se compose :
• D'une pièce métallique fixée sur la partie basse du tibia ;
• D'une pièce métallique fixée sur le talus ;
• D'une pièce en polyéthylène (plastique) permettant l’articulation entre les deux. L'intervention nécessite une incision de 10 à 15 centimètres à la partie antérieure de la cheville. Lors de l'intervention, on prépare les surfaces articulaires usées au niveau de l'extrémité inférieure du tibia et de la partie supérieure du talus (recoupe osseuse) pour permettre l'implantation des pièces métalliques de la prothèse.

Il peut parfois être nécessaire de réaliser des gestes complémentaires selon l'origine de votre arthrose (réparation ligamentaire, réaxation osseuse, allongement tendineux ...). Ces gestes associés peuvent nécessiter des cicatrices supplémentaires.

Une immobilisation peut être nécessaire pendant quelques semaines suivant l’opération et l'appui est plus ou moins rapide selon les conditions de réalisation de la prothèse et les gestes associés. Ces interventions durent de 1 à 2h, en position à plat dos sur la table opératoire. Un petit coussin peut être placé sous la fesse pour orienter correctement la cheville. Le suivi spécifique des prothèses totales de cheville est détaillé dans un chapitre spécifique ci-dessous.

• UTILISATION DES RAYONS X :

Lors de l’intervention chirurgicale, votre chirurgien peut être amené à utiliser des rayons X pour réaliser une radiographie ou des images de radioscopie afin de contrôler le geste opératoire. Bien sûr il mettra tout en œuvre afin de vous protéger et de réduire au maximum l'intensité de ce rayonnement. Il est important qu’il sache si vous aviez eu auparavant une exposition à des rayonnements ionisants (radiothérapie, radiographie, scanner…) et sur quelle(s) zone(s). La connaissance de certaines informations est également importante pour mieux vous protéger : vos antécédents médicaux, les médicaments que vous prenez, ou si vous êtes ou pensez être enceinte. En effet il peut y avoir dans certains cas une sensibilité accrue aux rayonnements ionisants.

• INFORMATION MATERIAUX :

Lors de l’intervention chirurgicale, votre chirurgien peut être amené à utiliser différents types de matériel de composition variable (Métal, bio composite, fils résorbables ou non). Les matériaux utilisés sont bio compatibles et dans la majorité des cas parfaitement tolérés par votre organisme. Cependant dans de rares cas, les différents métaux composant les matériels utilisés peuvent provoquer des réactions allergiques variables ou des intolérances. Parmi les métaux les plus fréquents dans les alliages on note le nickel, le chrome, le cobalt, le molybdène et le titane. Si vous avez déjà présenté une allergie à des métaux ou un eczéma (réaction de la peau) liés à des bijoux fantaisie, boucles de ceinture ou encore bracelets de montre signalez le à votre chirurgien qui pourra adapter son choix et vous l’expliquer en consultation.

LE POST-OPERATOIRE

• L’HOSPITALISATION La durée moyenne d’hospitalisation est de quelques jours à 1 semaine. Elle dépend de l’intervention, des gestes associés, ainsi que de votre situation médicale et sociale. Le débridement articulaire peut, par contre, être réalisé dans le cadre d'une hospitalisation ambulatoire.
• LA DOULEUR Ces interventions faisant appel à des gestes osseux, ligamentaires ou tendineux, elles peuvent parfois être douloureuses. Ainsi l’utilisation d’antalgiques puissants (en comprimés, en perfusions, en injections) est fréquente. Il est également parfois utilisé une anesthésie plus ou moins prolongée et complète du membre opéré (bloc anesthésique ou anesthésie locorégionale) pour diminuer ou supprimer les douleurs durant les premiers jours.
• LE DRAINAGE En fin d'intervention et pour éviter un hématome, il est le plus souvent utilisé un drainage (système pour évacuer le saignement post opératoire). Celui-ci est retiré au bout de quelques jours.
• LE LEVER – L’IMMOBILISATION Le lever est le plus précoce possible, fonction de votre état de santé et de l’intervention effectuée (généralement le lendemain de l'intervention). Il doit alterner avec la surélévation du membre opéré lorsque vous n'êtes pas debout. Il est parfois nécessaire d'être immobilisé (plâtre, attelle…) et de respecter une période sans appui variable selon l'intervention réalisée.
• LE PANSEMENT : Il est réalisé avec soins lors de l’intervention selon les habitudes de votre chirurgien et le plus souvent il ne doit pas être modifié. Cependant si des soins sont réalisés à votre domicile, il est important de veiller à l’hygiène de votre cicatrice tant que les fils sont présents et qu’elle n’est pas totalement étanche. L’hygiène des mains est capitale et il ne faut jamais toucher sa cicatrice sans se laver les mains. Veillez toujours à disposer chez vous d’un point de lavage ou d’un flacon de produits hydroalcooliques pour l’infirmière qui réalisera vos soins.
• PREVENTION DES PHLEBITES : La prescription d’injections d’anticoagulants est souvent envisagée selon l’évaluation de votre état de santé par le chirurgien et le médecin anesthésiste, et surtout en fonction du type d’opération réalisé (autorisant ou non l’appui).
• L’OEDEME POST-OPERATOIRE (=gonflement de la cheville, du pied et des orteils) Il correspond au gonflement de la cheville et du pied. Il est habituel en chirurgie de la cheville et du pied, et ne constitue pas une complication. La prise en charge de l’œdème est essentielle non seulement pour atténuer la douleur mais aussi pour améliorer la qualité de la cicatrisation Ainsi, une certaine période de repos, de surélévation et la mise en place d’une contention veineuse (chaussettes de contention ou bas à varices) peuvent être utiles. Cet œdème peut durer longtemps (plusieurs semaines, voire plusieurs mois) et ne prête le plus souvent pas à conséquence : il peut obliger à adapter transitoirement les chaussures.

LES CONSULTATIONS POST-OPERATOIRES

Ces interventions importantes, intervenant sur une articulation portante, nécessitent un suivi attentif et régulier par votre chirurgien, par des contrôles cliniques, radiologiques et éventuellement biologiques dont les résultats seront incorporés dans votre dossier. Les données (anonymes) de votre dossier pourront servir à des études et/ou faire l’objet de communications ou publications scientifiques par votre chirurgien, en conformité avec la loi JARDE de mars 2012 (Décret 2016-1537). Dans ce cas, un consentement particulier sera demandé par votre chirurgien et sera inclus dans votre dossier.

Les premières consultations portent sur la surveillance de la cicatrisation et de l'état local, ainsi qu’à l’absence de déplacement de la correction chirurgicale grâce à des radiographies. Les consultations ultérieures concernent la surveillance de l'évolution des gestes effectués et de votre récupération fonctionnelle. Le suivi et l’ablation de l’immobilisation (quand celle-ci a été mise en place), la prescription de la rééducation (reprise d’appui…) et la validation de la reprise du travail et du sport se feront selon le protocole de votre chirurgien. Les ostéotomies de réaxation et les arthrodèses nécessitent un suivi radiologique sur plusieurs mois pour surveiller la consolidation, guider l'abandon d'une immobilisation, ou la reprise de l’appui. Pour les ostéotomies, le suivi sera ensuite régulier pour surveiller la vitesse d’évolution de l’arthrose et réaliser éventuellement d’autres interventions. Les arthrodèses, une fois consolidées, sont généralement stables dans le temps. Par contre, la surveillance clinique s’attachera aux articulations voisines qui vont être plus souvent sollicités. Les prothèses nécessitent une surveillance particulière, car il s’agit d’implants dont la durée de vie peut être limitée par des phénomènes d’usure ou de fragilité osseuse (cf. ci-dessous : “Les prothèses de cheville”).

CE QUE JE PEUX ATTENDRE DE L’INTERVENTION

En l’absence de traitement, l’évolution naturelle de l'arthrose de cheville se fait vers l'aggravation des symptômes et une limitation du fonctionnement de la cheville retentissant sur la capacité à marcher. La prise en charge chirurgicale a pour but de diminuer les signes fonctionnels, de diminuer la douleur et de maintenir ou faire progresser la capacité à marcher. Une arthrodèse permet généralement de reprendre une marche presque normale mais peut nécessiter le port d’orthèse plantaire (semelle faite par un pédicure podologue) et une adaptation du chaussage. Les prothèses de cheville ont pour avantage de conserver une certaine mobilité articulaire, mais celle-ci reste limitée. Elles posent également le problème de la durée de vie des implants se limitant généralement à une dizaine d’années du fait de leur usure.Les interventions de réaxation ont pour but de ralentir l'évolution de l'arthrose et des symptômes. Dans tous les cas, la durée de récupération de ces interventions peut être longue, généralement de plusieurs mois. Leur but est de permettre le retour à une activité sportive limitée : le vélo, la natation, la randonnée légère sont autorisés et peuvent le plus souvent être repris à distance. La course n'est plus possible avec une arthrodèse et déconseillée avec une prothèse.

LES RISQUES

Un acte chirurgical n’est JAMAIS un acte anodin. Quelles que soient les précautions prises, le « risque zéro » n’existe pas. Lorsque vous décidez de vous faire opérer, vous devez en avoir conscience et mettre en balance les risques avec le bénéfice attendu d’une intervention (= balance bénéfice/risque).

Malgré les compétences de votre chirurgien et de l’équipe qui vous prend en charge, tout traitement comporte malheureusement une part d’échec. Cet échec peut aller de la réapparition des symptômes à leur aggravation ou à d’autres risques plus importants. Ces risques peuvent être le fait du hasard, de la malchance, mais peuvent aussi être favorisés par des problèmes de santé qui vous sont propres (connus ou non, locaux ou généraux). Il est impossible de vous présenter ici toutes les complications possibles, mais nous avons listé ci-dessous les complications les plus fréquentes ou les plus graves qui peuvent parfois être rencontrées dans votre pathologie.

• LES DOULEURS CHRONIQUES

De façon aléatoire et imprévisible, après toute prise en charge médicale et/ou chirurgicale, des phénomènes douloureux peuvent persister et/ou se renforcer. Parfois des douleurs différentes peuvent survenir. Ces phénomènes douloureux peuvent s’installer dans le temps sous la forme d'un syndrome douloureux régional complexe (anciennement algodystrophie) : ce syndrome peut évoluer sur de nombreux mois (en moyenne 18 à 24 mois selon les études), et laisser parfois persister des séquelles trophiques ou articulaires définitives. Des séquelles douloureuses chroniques permanentes locales et/ou à distance du foyer opératoire peuvent également survenir :

• Syndrome douloureux post opératoire chronique
• Douleurs neuropathiques périphériques : ces douleurs sont d’origine nerveuse, leurs causes sont variables et le plus souvent elles ne sont pas liées au geste chirurgical lui-même.

Leur mode de survenue, leur diagnostic et leur suivi sont complexes et peuvent relever de la compétence de spécialistes de la prise en charge de la douleur pour des propositions thérapeutiques adaptées souvent longues et parfois d'efficacité partielle.

• L’INFECTION Malgré toutes les précautions de désinfection et de préparation cutanée, toute incision chirurgicale expose à un risque de contamination microbienne qui peut être responsable d’une infection. Ces infections peuvent se déclarer de manières précoces ou beaucoup plus tardives. Elles nécessitent souvent la mise en place d’antibiotique, peuvent nécessiter des ré-interventions chirurgicales et être à l’origine de séquelles douloureuses ou fonctionnelles. Certains facteurs comme le diabète, le tabagisme ou des immunodépressions (corticoïdes…), peuvent favoriser cette complication.
• LES TROUBLES CICATRICIELS Malgré tout le soin porté par votre chirurgien à la plaie opératoire et les soins infirmiers, il peut exister des troubles de cicatrisation parfois favorisés par une pathologie générale ou locale comme le diabète ou les insuffisances circulatoires. On peut ainsi retrouver un retard ou un trouble de cicatrisation pouvant aller de la cicatrice disgracieuse à la désunion ou à la nécrose cutanée. Ces troubles cicatriciels peuvent également favoriser l’infection. En cas d’anomalie de la cicatrisation constatée par vous ou votre infirmière, il est nécessaire de reprendre contact avec l’équipe chirurgicale qui vous as prise en charge pour évaluer ce trouble de la cicatrisation et proposer une prise en charge adaptée.
• LES COMPLICATIONS THROMBO-EMBOLIQUES Toute prise en charge chirurgicale, surtout du membre inférieur, peut favoriser la création d’un caillot sanguin obstruant les veines et réalisant une phlébite. Ce caillot peut même gagner la circulation pulmonaire et être responsable d’une embolie aux conséquences parfois graves voire fatales. La prévention de cette complication peut se faire par la mise en place d’une anti coagulation en fonction de la chirurgie et de votre état de santé.
• LES COMPLICATIONS DE VOISINAGE Etant donnée la proximité de la zone opératoire d’éléments osseux, tendineux, vasculaires ou nerveux, il peut exister, de manière directe ou indirecte par rapport à l’intervention, des conséquences sur ces éléments de proximité : hémorragie, hématome, parésie, paralysie, insensibilité, déficit de mobilité, raideur articulaire… Compte-tenu du lieu de la cicatrice, l’atteinte d’un petit nerf peut entrainer une insensibilité voire des douleurs persistantes. Dans certains cas, il peut être nécessaire de ré-intervenir, pour drainer un hématome, décomprimer un nerf, libérer des tendons…
• LES COMPLICATIONS MEDICAMENTEUSES Au décours de cette intervention, il pourra vous être prescrit des médicaments particuliers et spécifiques. Les plus fréquemment utilisés sont des anticoagulants, des antibiotiques, des antalgiques, des anti-inflammatoires… ils comportent bien sûr des risques propres et parfois graves qui sont parfois imprévisibles.
• L’INTOXICATION TABAGIQUE L’intoxication tabagique est un facteur de risque important pour la chirurgie du pied et de la cheville, favorisant notamment les troubles cicatriciels, les infections et les complications thrombo-emboliques, ainsi que des problèmes de consolidation osseuse. L’arrêt complet du tabac est recommandé 6 semaines avant l’opération et 6 semaines après (En cas de besoin n’hésitez pas à vous faire aider par votre médecin traitant).
• LA RAIDEUR Tout geste articulaire peut entraîner un enraidissement de l’articulation, temporaire ou définitif. Cette raideur peut nécessiter des séances de rééducation ou même une ré-intervention. Bien sûr, dans le cas d’une arthrodèse (=blocage), il ne s’agit pas d’un risque ou d’une complication, puisqu’il s’agit du but de l’intervention.
• LES MAUVAISES CONSOLIDATIONS OU ABSENCE DE CONSOLIDATION OSSEUSE La prise en charge chirurgicale de votre pathologie est basée sur la consolidation osseuse qui est un phénomène biologique. Cependant, celle-ci peut faire défaut, ou l’objet de retard. Ainsi, une arthrodèse (blocage de l’articulation) et/ou une ostéotomie (coupe osseuse) peuvent ne pas consolider (fusionner). Une nouvelle intervention chirurgicale peut alors être nécessaire.
• LE DEMONTAGE ET BRIS DE MATERIEL Votre prise en charge chirurgicale fait appel à la mobilisation de segments osseux, nécessitant, le plus souvent, la pose de matériel chirurgical (plaque, vis, broche, fils…) afin de corriger une déformation. Comme tout matériau, ces implants chirurgicaux peuvent être responsables de complication, du fait de leur fragilité propre (rupture du matériel) ou de déplacement du montage du fait de contrainte mécanique trop élevée sur les structures où ils sont implantés (déplacement du matériel entraînant une perte de la correction). Ainsi ce matériel chirurgical peut parfois nécessiter d’être réopéré en cas de déplacement post opératoire ou de complication propre.

AJOURNEMENT DE L’INTERVENTION Enfin il peut arriver que votre intervention soit reportée afin d’assurer au mieux votre sécurité :

• En cas de maladie survenue peu avant votre hospitalisation,
• De modification récente de votre traitement habituel,
• De blessure ou infection à proximité du site opératoire,
• D’oubli ou de non-respect des consignes données par votre chirurgien ou votre anesthésiste,
• En cas de non disponibilité imprévisible du matériel nécessaire à votre intervention, ou en cas d’évènement non prévu au bloc opératoire, pouvant interrompre le déroulement de l’opération, y compris après réalisation de l’anesthésie.

LA PROTHESE TOTALE DE CHEVILLE – CHAPITRE SPECIFIQUE

La prothèse totale de cheville est d'introduction plus récente que les prothèses de hanche et de genou. Elles nécessitent un suivi attentif et prolongé pour évaluer leur résultat, dépister d'éventuels problèmes et surveiller leur longévité (usure). Cette surveillance est clinique et radiographique auprès de votre chirurgien. Vous avez fait le choix de la prothèse de cheville. Ce choix présente des avantages mais aussi des inconvénients que vous devez connaître.

LES BENEFICES DE LA PROTHESE

L’objectif de la mise en place de la prothèse de cheville est de vous soulager de vos douleurs. La mobilité articulaire de la cheville est partiellement conservée. Celle-ci dépend de la mobilité antérieure à l’intervention. Vous ne récupérez pas une mobilité normale de la cheville à cause de la perte d’une partie de l’élasticité des muscles suite à la raideur liée à l’arthrose. La marche est en général plus normale qu’avec une arthrodèse et surtout permet de dérouler le pas même si le gros orteil est bloqué (geste associé fréquent). La durée de vie de la prothèse dépend de plusieurs facteurs avec une courbe de survie moyenne qui montre que si certaines durent au-delà de 20 ans, d’autres seront enlevées plus précocement.

LES COMPLICATIONS SPECIFIQUES

• La douleur ne disparaît pas toujours même si elle représente le motif principal de la chirurgie de l’arthrose sévère résistante au traitement médical. Il existe plusieurs causes : conflit osseux, infection, lésions neurologiques,…et parfois l’origine n’est pas trouvée sur les examens complémentaires réalisés.
• Les géodes :l’usure de la prothèse conduit à la diffusion de débris d’usure des pièces métalliques ou en polyéthylène qui peuvent générer une réaction anormale de l’os qui crée des trous intra osseux ou géodes avec le risque de douleurs et de fractures lorsqu’ils sont volumineux. Il faut alors greffer ces géodes secondairement pour renforcer la trame osseuse.
• Le descellement: il arrive que la prothèse ne tienne plus dans l’os sous jacent : on parle de descellement. C’est une cause de douleur qui peut conduire à changer la prothèse ou à réaliser une arthrodèse si le capital osseux est altéré. L’infection de la prothèse est une cause de descellement qui sera recherchée.
• La rupture :la rupture d’implant est possible, notamment celui en polyéthylène. Cette rupture peut justifier un changement de la pièce.

LE TRAITEMENT DES COMPLICATIONS

Ces complications ont des traitements spécifiques et peuvent nécessiter parfois une nouvelle chirurgie.

• CHIRURGIES CONSERVATRICES : Certaines chirurgies sont dites conservatrices car elles permettent de maintenir la prothèse en place avec le changement d’une ou plusieurs pièces. Par exemple en cas de rupture le chirurgien peut changer uniquement la pièce de polyéthylène. En cas de descellement et si l’os est de bonne qualité, un changement de la prothèse avec mise en place d’une nouvelle prothèse dite de reprise est possible.
• CHIRURGIES NON CONCERVATRICES : L’ARTHRODESE TIBIOTARSIENNE En cas de descellement ou d’anomalie importante de la prothèse, le chirurgien peut proposer l’ablation de la prothèse et le blocage (=arthrodèse) de l’articulation de la cheville. . L’arthrodèse sera réalisée au niveau de la cheville mais aussi parfois au niveau de l’articulation sous-talienne. A ce niveau la décision sera expliquée lors de la programmation selon l’état de l’articulation sous talienne ou selon le capital osseux restant du talus dans les enfoncements de la pièce talienne ou les géodes. Il peut parfois aussi être nécessaire de réaliser des gestes complémentaires au niveau du médio-pied.
• CAS PARTICULIERS DES INFECTIONS : Malgré tout le soin pris à la réalisation de votre intervention, la survenue d’une infection superficielle ou profonde est possible. En cas d’infection profonde, le changement de prothèse pourra nécessiter deux interventions avec la mise en place d’un spacer avec ou sans antibiotique dans un premier temps (ciment le plus souvent) puis l’arthrodèse de cheville ou plus rarement l’implantation d’une nouvelle prothèse.

LE REGISTRE NATIONAL DES PROTHESES DE CHEVILLE

Les prothèses de cheville doivent être inscrites dans un registre national accessible par le chirurgien (numéro du Centre et mot de passe signature) sur le site de l’Association Française de Chirurgie du Pied (AFCP). Ce fichier est conforme aux préconisations de la loi portant « Règlement Général sur la protection des données » (RGPD) du 25 mai

L’inscription qui se fait après l’intervention car il faut y intégrer les caractéristiques de la prothèse posée, permet d’obtenir un numéro de prothèse qui sera reporté sur le passeport qui vous sera remis par votre chirurgien. Le chirurgien remplira une fiche de consultation de suivi à chaque visite postopératoire. De même, il remplira un dossier « Reprise » si une autre intervention est réalisée sur votre cheville avec ou sans changement de la prothèse. Vous serez contacté par la suite par téléphone par une personne mandatée pour suivre les prothèses de cheville. Vous trouverez davantage d’informations accessibles sur le site de l’AFCP (rapport annuel du registre accessible aux patients).

QUESTIONS FREQUENTES

« Peut-on opérer les deux chevilles en même temps ? » Même si vous présentez une arthrose des deux chevilles, il n’est pas recommandé de faire les deux opérations en même temps.

« Comment vais-je faire à mon domicile ? Pourrais-je conduire mon véhicule ? » Selon l’opération réalisée, vous pourrez ou non reposer le pied par terre avec ou sans l’aide de cannes anglaises (béquilles). Dans le cas de la chirurgie de la cheville, l’appui immédiat n’est pas toujours autorisé et vous pouvez avoir besoin soit d’une botte amovible, soit d’une immobilisation plus rigide (type plâtre ou résine). Pendant la période d’immobilisation, la conduite de votre véhicule n’est pas possible, voire dangereuse. Votre chirurgien pourra vous expliquer les possibilités de reprise de la conduite en fonction de votre évolution.

« Que faire si mon pied ou ma cheville redevienne douloureux ou s’il augmente de volume (=œdème) ? »

L’œdème est un signe très fréquent et le plus souvent non pathologique. Dans certains cas et s’il est associé à une forte douleur, ce peut être le signe d’une anomalie au niveau de la cicatrisation ou sur l’os (déplacement du matériel par exemple).

« Que faire en cas de température ou d’anomalie sur ma cicatrice ? »

Si vous présentez une température élevée (=fièvre) ce peut être le signe d’une éventuelle infection. Si votre cicatrice, lors des pansements, est rouge, inflammatoire ou présente un écoulement, il faut consulter le plus rapidement possible votre chirurgien, qui saura vous conseiller et mettre en œuvre les traitements adaptés (locaux ou généraux (antibiotiques)).

« Que faire si je ressens une douleur du mollet ou une oppression respiratoire ? »

Ces signes peuvent être liés à l’existence d’un caillot dans une veine (phlébite) ou à une migration de ce caillot vers le poumon (embolie pulmonaire) avec des conséquences possibles graves. Le risque est plus important si en fonction de l’opération réalisée vous n’avez pas le droit de poser le pied au sol : dans ce cas votre chirurgien vous aura prescrit des médicaments (=anticoagulants) de protection, mais même avec ces traitements le risque n’est pas nul et ces signes doivent vous alerter.

D’une façon générale, tout symptôme nouveau doit conduire à consulter soit votre médecin traitant, soit votre chirurgien, ou en cas d’urgence l’établissement dans lequel vous avez été opéré.

Si vous ne réussissez pas à joindre les praticiens, n’hésitez pas à appeler le centre 15 (SAMU) qui pourra vous orienter.

Ces fiches sont informatives et viennent compléter l'information délivrée en consultation. Elles ne remplacent pas un avis médical.